Entenda mais sobre o perí­odo de carência nos planos de saúde

Estar assegurado por um plano de saúde é um das preocupações mais recorrentes dos brasileiros. Os idosos se preocupam com as doenças e as limitações que o envelhecimento traz consigo e a cobertura da assistência dos planos de saúde. As mulheres estão interessadas nos exames de gravidez, parto e no acompanhamento da saúde dos filhos.

O único problema ainda é entender porque durante um período de tempo, mesmo pagando integralmente a mensalidade do plano de saúde, ainda é não possível usufruir de seus benefícios.

Esse é o chamado período de carência, assunto que trataremos no post de hoje. Acompanhe, tire suas dúvidas e conheça seus direitos.

O que significa o período de carência dos planos de saúde?

O período de carência significa o tempo em que o cliente pagará a mensalidade do plano de saúde, porém ainda não poderá utilizar os serviços clínicos e hospitalares. É como se fosse um “depósito financeiro” adiantado que será acumulado previamente pelas operadoras para ressarcir todos os gastos que ela terá quando você utilizar integralmente o plano de saúde contratado.

Esse prazo pode variar entre as operadoras de planos de saúde, é acordado com o cliente, e é fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementa (ANS).

Como é determinado esse período de carência?

Estudos da utilização dos serviços clínicos e hospitalares permitiram as operadoras de planos de saúde formular os principais períodos de carência. Assim, serviços de urgência e emergência, ou seja, aqueles em que o paciente tem risco eminente de morte ou necessita de cuidados imediatos para evitar maiores lesões apresentam período de carência de 24 horas após a assinatura do contrato.

Isso significa que se o paciente quebrar o braço, cortar a mão e sangrar muito, tiver uma crise de enxaqueca muito forte, precisar de uma cirurgia para retirada do apêndice, situações consideradas urgentes, eles terão atendimento via convênio de saúde. Esse poderá acontecer se o paciente estiver com a carteira do convênio ou via ressarcimento financeiro após a resolução da urgência médica.

Situações emergenciais, consideradas mais graves que as mencionadas anteriormente, tais como o paciente sofrer um acidente automobilístico, apresentarem um infarto agudo, etc, também poderão ser cobertas pelo plano de saúde.

Consultas ambulatoriais costumam ter um período de carência que pode variar de 7 a 14 dias. A marcação de exames laboratoriais cobertos pelo plano de saúde pode oscilar entre 3 a 6 dias, dependendo do tipo de plano contratado.

Período de carência para a maternidade e parto

Esse período costuma ser de 300 dias para o parto, isto é, se você contratou o plano de saúde hoje, seu bebê somente poderá nascer depois de 09 meses. Se ocorrer algum problema durante esse período, que seja necessário realizar o parto prematuro, as despesas com essas cirurgias e as internações do recém-nascido na Unidade de Terapia Intensiva ficarão a cargo da gestante.

Para evitar aumentar o número de consultas após o nascimento, muitas operadoras estão treinando técnicas e enfermeiras sob os cuidados do bebê na pós-alta. Isso reduz o número de consultas emergenciais e garante redução de custos para a mãe e a operadora.

Quem regulamenta o prazo de carência do plano de saúde?

A Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma entidade criada pelo governo para avaliar os contratos entre as operadores de planos de saúde e os pacientes. Essa agência é responsável por fixar regras de utilização dos serviços clínicos e garantir o equilíbrio entre as partes.

Quando ocorre um problema relacionado à negação de serviços, isto é, a operadora dos planos autoriza a cirurgia, porém não fornece um produto específico para a realização dessa, o paciente que se sentir lesado com essa situação deve encaminhar esse problema à agência. Da mesma forma, quando o paciente empresta a carteira para outra pessoa utilizar o serviço a própria operadora do plano de saúde pode denunciar esta gravidade a ANS, que tomará as medidas cabíveis possíveis.

A ANS também determina o prazo máximo de carência para os serviços clínicos, cirúrgicos e laboratorais dos planos de saúde. Porém, essas empresas podem optar por reduzir o período de carência conforme contrato estabelecido entre as partes envolvidas.

Situações clínicas especiais que possuem tempo de carência maior

Quando você contrata os serviços da operadora do plano de saúde ela normalmente te envia um questionário para avaliar seu estado clínico. O questionário ou a conversa feita com o vendedor dos planos é para verificar se o paciente apresenta alguma doença pré-existente.

Doenças pré-existentes são diagnósticos clínicos feitos antes de o paciente entrar para o convenio de saúde. Suponha que seu filho tenha um diagnostico de trombofilia, uma doença do sangue que necessita de constantes transfusões. Nesse caso, o prazo de carência para atender as complicações dessas doenças pode ser de até 02 anos.

É o que as operadoras denominam de cobertura parcial temporária, ou seja, durante esse período seu filho não terá acesso a serviços clínicos de alta complexidade, internações em terapia intensiva ou mesmo cirurgias relacionadas ao caso.

Período de carência não está relacionado ao tipo de plano obtido

É importante observar que o período de carência não se relaciona ao tipo de plano de saúde obtido. Nesse sentido temos dois tipos: planos individuais ou familiares e planos corporativos.

Os planos individuais são aqueles direcionados a um perfil de paciente considerando idade, tipos de serviços utilizados, acomodações hospitalares (ambulatório ou apartamentos), coberturas regionais ou nacionais de serviços, etc.

Os planos corporativos se referem a plano contratado pelo paciente que está vinculado à empresa que ele trabalha. Podem ser incluídos também os familiares. A mensalidade tende a ser um pouco mais baixa, porém, para alguns serviços é necessário fazer uma complementação financeira para sua realização.

O período de carência se refere ao tipo de serviços clínicos avaliados em serviços de média complexidade e não pelo tipo de plano. Serviços de média complexidade são as consultas com especialista (ginecologista, pediatra, endocrinologista, etc), exames laboratoriais simples (hemograma completo, exames para avaliar função renal, etc) assim como procedimentos cirúrgicos menos complexos, como retirada de verrugas ou unha encravada. Já os serviços de alta complexidade são as cirurgias eletivas ou de urgência ou procedimentos mais complexos, tais como de quimioterapia ou radioterapia.

O período de carência é o tempo que o paciente paga as mensalidades dos planos de saúde, porém ainda não pode usufruir dos benefícios conforme contrato estabelecido. O paciente deve observar bem esse período no ato de assinatura do contrato para não ter problemas posteriores.

Por isso, atente-se para as clausulas do contrato, observe seus direitos e caso se sinta lesado pelas condições pré-estabelecidas, entre em contato com a operadora e a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Se você já passou por algum problema devido ao período de carência dos planos de saúde ou está com dúvidas sobre o tema, deixe seu comentário abaixo.

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